КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

(ILEUS)

Понятие ileus охватывает большую группу заболеваний, для которых характерным является ограничение проходимости кишечного канала. Подобное состояние может быть обусловлено такими функциональными нарушениями, как спазм, паралич кишок (динамическая непроходимость), или механическим препятствием, возникающим на пути перемещения кишечного содержимого (механическая непроходимость).

Механическая непроходимость кишечника обусловливается инородными телами (см. выше), копростазом, сдавливанием опухолью и т. п. (обтурационный илеус) или заворотом, узлообразованием, ущемлением (странгуляционный илеус).

Этиология. Возникновению кишечной непроходимости способствуют широкая смещаемость отдельных отрезков кишок; значительная разница между диаметрами различных, расположенных рядом участков кишок, спайки брюшины; нарушения кормления животных (поедание испорченных кормов, кормление через продолжительные промежутки времени, тем более, когда эти периоды не нормированы, дача в один прием больших порций корма усталому животному); интенсивное газообразование в различных отделах кишечника и т. п.

Патогенез. В течении илеуса учитывают 3 стадии: компенсации, относительной компенсации и декомпенсации. Компенсирующим фактором является усиление перистальтики; симптомокомплекс илеуса проявляется прекращением ее. Ослабление моторики кишки и парез первоначально наступают в узком участке поражения. Позже угасание перистальтики возникает на большом протяжении переднего отдела кишечника. При этом концевые элементы моторных нервных волокон иногда претерпевают дегенеративные изменения уже к 6-му часу течения процесса; через 40...50 ч нервы кишечной стенки распадаются как непосредственно в месте поражения, так и на отдалении, в приводящем и отводящем отрезках. То же наблюдается в солнечном сплетении (А. С. Муромцев).

В вопросе о рефлекторных нарушениях при кишечной непроходимости большого внимания заслуживает особенно часто наблюдаемое у лошадей вторичное расширение желудка. При острой непроходимости тонких кишок оно развивается спустя короткое время от начала основного процесса. Непроходимость же ободочной и прямой кишок редко сопровождается вторичным расширением желудка. В генезисе его большинство авторов считает значимыми три момента: переполнение содержимым, поступающим из передних отделов кишок в связи с антиперистальтикой; затрудненное опорожнение в результате рефлекторных нарушений моторики; придавливание начального отрезка двенадцатиперстной кишки и выход-

ной части желудка кишками, раздутыми газами, к его телу. Главнейшим патогенетическим фактором здесь, вероятнее всего, служат рефлекторные нарушения, в первую очередь замыкание пилоруса. Оно возникает под влиянием потока импульсов из участка локализации основного патологического процесса.

В возникновении глубоких нарушений в организме, ведущих к гибели при илеусе, особо важное значение имеет стремительно нарастающая интоксикация. В развитии ее основную роль приписывают всасывающимся продуктам кишечного содержимого, которое, задерживаясь в большом количестве и подвергаясь распаду, становится токсичным.

Более обоснованным является утверждение об источнике интоксикации, находящемся в самой стенке кишки, что подтверждается экспериментами с инъекцией суспензии ее тканей здоровому животному (Е. М. Цверава). Признаки вредного влияния возникают также при введении суспензии через рот: наблюдается угнетение животного; позже, в стадии нарастающей интоксикации, появляется рвота, развиваются опистотонус, фибриллярные сокращения мускулов. Доказательством того, что именно токсичные продукты кишечной стенки, всасываясь, пагубно действуют на организм, является сильная реакция у животного, которому вводят внутривенно кровь, оттекающую от пораженного участка кишки; эта реакция обычно заканчивается смертью, как и в том случае, когда вводят суспензию из тканей странгулированной петли кишечника. Кровь, отсасываемая из вен неизмененной кишки здорового животного не содержит токсических веществ.

Учитывается также гипохлоремия. Снижение хлоридов в крови вместо 500мг 100мл ниже 280 мг 100мл является показателем непоправимых расстройств. При непроходимости в отделе толстых кишок содержание хлоридов снижается до 400...350 мг 100 мл, а иногда остается в нормальных границах. К тому же нарушение всасывания пищеварительных соков ведет к глубоким расстройствам обмена веществ. При этом смерть наступает тем раньше, чем скорее развиваются такие нарушения. Именно поэтому, по мнению отдельных авторов, в случае острой непроходимости двенадцатиперстной кишки гибель животного наступает в более ранние сроки от начала заболевания, чем при поражении толстых кишок.

Диагноз. Учитывая бурное нарастание угрожающих клинических признаков заболевания и соответствующих им анатомических изменений, мероприятия по уточнению диагноза и разработке способов терапии должны осуществляться в кратчайший срок. В диагностическом комплексе (он подробно рассматривается в курсе терапии внутренних незаразных заболеваний) большого внимания заслуживает ректальное исследование. Данные его, как это подчеркивает А. В. Синев, особенно важны в диагностике механической кишечной непроходимости.

Вопрос о целесообразности кровавого вмешательства при илеусе относительно легко решается у мелких животных; у них в ранний период заболевания, до появления признаков перитонита (напряжение мускулов брюшной стенки), бимануальной пальпацией часто удается определить локализацию процесса и даже такие его особенности, как размеры и форма обтурирующего тела, опухоль, ее подвижность и отношение к смежно лежащим органам и пр. К тому же у них использование рентгеноскопии и рентгенографии часто обеспечивает требуемое для решения вопроса об операции уточнение диагноза.

В дифференциации динамической и механической кишечной непроходимости огромное значение имеет новокаиновая блокада, учитывая ее быстро наступающий положительный эффект при динамическом илеусе.

Паранефральная новокаиновая блокада является эффективным средством терапии при спастической и паралитической кишечной непроходимости, энтералгии, остром расширении желудка, метеоризме и при других процессах, характеризующихся нарушением моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта. В терапии при многих поражениях органов брюшной полости весьма эффективна эпиплевральная (надплевральная) блокада чревных нервов и пограничных симптатических стволов. Ее с успехом применяют при атонии преджелудков у крупного рогатого скота, у лошадей при остром расширении желудка, энтералгии, метеоризме.

Атония кишечника, особенно его толстого отдела, всегда интересует клиницистов при анализе сложного симптомокомплекса илеуса. В этой группе процессов, подвергающихся медикаментозному лечению, а также в послеоперационном периоде успех во многом зависит от того, в какой мере и как скоро удается устранить это состояние. Более того, в самом развитии кишечной непроходимости момент возникновения атонии знаменует начало декомпенсации функций желудочно-кишечного тракта. Двусторонней паранефральной новокаиновой блокадой у лошадей легко преодолевается даже состояние глубокой атонии кишечника, наблюдаемой в связи с переболеванием паралитической гемоглобинемией. Через 30 мин после введения 0,25%-ного раствора новокаина в дозе 1,25 мл на 1 кг живой массы четко регистрируется активирование сокращений кишок.

При энтералгии двусторонняя паранефральная блокада с применением 0,25%-ного раствора новокаина в дозе 1,25 мл на 1 кг живой массы дает яркий эффект. Уже через 15 мин после инъекции у животного прекращаются боли; через 20...25 мин - спастические сокращения кишки. Спустя час, суммарная продолжительность периодов сокращения кишки заметно уменьшается и к 8-му часу достигает наблюдаемой в нормальном состоянии.

При копростазах у лошадей чрезвычайно важно конкретное суждение о состоянии моторики толстых кишок в различные периоды течения заболевания. Дело в том, что до момента, когда кишечная стенка остается возбудимой и реагирует более или менее интенсивными сокращениями, есть основания рассчитывать на успешное использование средств консервативной терапии, в том числе новокаиновой блокады. Если при необходимости прибегнуть к повторному применению ее на другой день, то новокаиновая блокада является действенным средством терапии также при копростазах большой ободочной кишки. Копростаз малой ободочной кишки при отсутствии выраженных анатомических изменений успешно устраняется применением паранефральной новокаиновой блокады или введением в брюшную полость 0,5%-ного раствора новокаина.

При метеоризме нормализующее влияние новокаиновой блокады проявляется с особой яркостью. После односторонней

паранефральной блокады 0,25%-ным раствором новокаина в дозе 1,25 мл на 1 кг живой массы через 30 мин животное успокаивается, начинается выделение газов, через 3 ч наступает дефекация.

Нужно учитывать, что при механической острой кишечной непроходимости после новокаиновой блокады уже через 30...40 мин наступает значительное ухудшение состояния животного: усиливаются боли в отсутствии эвакуации газов и фекалий; возникает, как при шоке, обильное выделение пота. Поэтому проводя новокаиновую блокаду с целью дифференциальной диагностики, необходимо быть готовым немедленно приступить к оперативному вмешательству, как только определится отсутствие положительного действия новокаина. Такая тактика диктуется учетом неизбежности неблагоприятного течения заболевания, часто с летальным исходом вскоре после блокады.

Лечение. Следует отметить, что оперативные вмешательства, предпринимаемые с целью устранения кишечной непроходимости, значительно легче переносятся животными после новокаиновой блокады. Присущее блокаде охранительно-лечебное действие благоприятно сказывается на течении заболеваний, в развитии которых определенную роль играют нарушения тонуса гладких мышц (А. А. Вишневский). Артериальное давление после инъекции раствора новокаина повышается на 25...30 мм и удерживается на таком уровне во время операции. В случае отсутствия предварительной новокаиновой блокады отмечается значительное снижение артериального давления; в последующие 1...3 дня наблюдается дальнейшее снижение уровня хлоридов в крови.

При тяжелом состоянии животного, наблюдаемом в подавляющем большинстве случаев илеуса, необходимо пользоваться средствами обезболивания, возможно меньше угнетающими центральную нервную систему, сердечно-сосудистую деятельность, функции печени, почек. Особенно важно безболезненное, без помех со стороны самого животного исследование органов полости живота рукой и выведение их наружу для устранения патологического положения. С этой целью успешно используется сочетанное обезболивание. В стоячем положении производится паралюмбальная анестезия 1%-ным раствором новокаина, прокалывается брюшина и в полость вливается до 100 мл этого же раствора или делают новокаиновую блокаду. Перед укладкой лошади на операционный стол внутривенно вводят 10%-ный раствор хлоралгидрата в дозе 120...180 мл с добавлением к нему 80... 120 мл 40%-ного раствора глюкозы. Для кратковременного вмешательства, когда предусматривается устранение патологического положения кишечных петель путем поворота, натяжения и т. п., рационально применение пентоталового, или тиопенталового, наркоза в сочетании с анестезией новокаином.

Удобно применять также потенцированный наркоз в сочетании у лошадей с литической смесью в составе: 5 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 5 мл 2%-ного раствора промедола, 5 мл 1 %-ного раст¬ вора димедрола (для животного массой 300...350 кг). Повторное введение такой же порции смеси проводят через 25...35 мин и укладывают животное на операционный стол. После внутривенного введения небольшой дозы наркотика (хлоралгидрат, тиопентал) сразу наступает наркоз. При более простых вмешательствах ограничиваются сочетанием анестезии брюшной стенки, паранефральной или эпиплевральной новокаиновой блокады и внутримышечного введения литической смеси.

Метеоризм кишок при илеусе является осложнением, требующим энтероцентеза. Этим облегчается состояние больного животного (улучшение кровообращения и дыхания), отодвигается угроза развития паралича кишечника. В предоперационном периоде наиболее рационально проводить прокол толстых кишок через прямую кишку, пользуясь тонким троакаром (1,5...2,0 мм) или иглой. В борьбе с метеоризмом этим же путем, как и при энтероцентезе через брюшную стенку, вводят в кишечник раствор ихтиола, калия перманганата и др. Энтероцентез необходим для создания в ходе операции условий успешного манипулирования рукой в полости с целью уточнения патологического положения органов, устранения заворота или инвагинации, а при необходимости-для выведения соответствующих петель кишок наружу. После удаления газов из кишок облегчается закрытие разреза швами.